Interações Fármaco-Nutriente

INTRODUÇÃO O alimento, independentemente da cultura do indivíduo e da época vivida, é um fator essencial e indispensável à manutenção e à ordem da saúde. Sua importância está associada à sua capacidade de fornecer ao corpo humano nutrientes necessários ao seu sustento. Para o equilíbrio harmônico desta tarefa é fundamental a sua ingestão em quantidade e qualidade adequadas, de modo que funções específicas como a plástica, a reguladora e a energética sejam satisfeitas, mantendo assim a integridade estrutural e funcional do organismo. No entanto, esta integridade pode ser alterada, em casos de falta de um ou mais nutrientes, com conseqüente deficiência no estado nutricional e necessidade de suplementação (regime dietoterápico). Por outro lado, os nutrientes são também capazes de interagir com fármacos, sendo um problema de grande relevância na prática clínica, devido às alterações na relação risco/benefício do uso do medicamento. Estas interações são facilitadas, pois os medicamentos, na sua maioria, são administrados por via oral. Os nutrientes podem modificar os efeitos dos fármacos por interferirem em processos farmacocinéticos, como absorção, distribuição, biotransformação e excreção (Oliveira, 1991; Yamreudeewong et al., 1995), acarretando prejuízo terapêutico. A absorção dos nutrientes e de alguns fármacos ocorre por mecanismos semelhantes e freqüentemente competitivos e, portanto, apresentam como principal sítio de interação o trato gastrintestinal. Desde a década de 80, a Joint Commission on Accreditation of Hospitals vem incentivando profissionais, como farmacêuticos e nutricionistas, a monitorar as interações fármaco-nutriente que ocorrem com pacientes internados, bem como orientá-los a este respeito quando eles deixam o hospital (Murray & Healy, 1991; Lasswell & Loreck, 1992). Portanto, na equipe de saúde, estes profissionais desempenham um papel importante na identificação destas interações, bem como na educação de pacientes em programas de aconselhamento (Thomas, 1995). Entretanto, nos Estados Unidos, em uma ampla pesquisa, constatou-se não haver, na maioria dos hospitais, um programa de consulta formal (Wix et al., 1992). Um maior conhecimento em relação a este processo conduz a um controle mais efetivo da administração do medicamento e da ingestão de alimentos, favorecendo, assim, a adoção de terapias mais eficazes. Portanto, o presente artigo tem como objetivo apresentar os diversos aspectos envolvidos na interação fármaco-nutriente. ABSORÇÃO E METABOLISMO DOS FÁRMACOS/NUTRIENTES A maioria dos fármacos administrados oralmente é absorvida por difusão passiva, enquanto os nutrientes são absorvidos, preferencialmente, por mecanismo de transporte ativo. Quando se administra um fármaco por via oral, sua absorção pelo tubo gastrintestinal e, conseqüentemente, sua concentração sangüínea, são dependentes de vários fatores (Tabela 1) (Roe, 1984a). O trajeto dos fármacos no organismo pode ser representado através de três fases: biofarma-cêutica, farmacocinética e farmacodinâmica (Figura 1). Fase Biofarmacêutica Compreende todos os processos que ocorrem com o medicamento a partir da sua administração, incluindo as etapas de liberação e dissolução do princípio ativo. Esta fase deixa o fármaco disponível para a absorção. Entretanto, sua natureza química, estado físico, tamanho e superfície da partícula, quantidade e tipo dos excipientes utilizados, processo farmacêutico empregado e formulação são fatores os quais podem influir na biodisponibilidade do princípio ativo, fazendo variar o tempo de absorção e a quantidade absorvida. Fase Farmacocinética Esta fase inclui os processos nos quais o organismo interfere sobre o fármaco. A farmacocinética é o estudo dos processos de absorção, distribuição, biotransformação e excreção. O metabolismo ocorre em dois tipos de reações básicas, referidas como reações fase I e fase II. A primeira inclui reações bioquímicas, como oxidação, redução e hidrólise, as quais conduzem a modificações nas moléculas dos fármacos. A segunda corresponde àquelas que conjugam os grupos funcionais dos fármacos a moléculas endógenas. Estas reações são catalisadas por enzimas ou sistemas enzimáticos, sendo o fígado o principal local de metabolismo de compostos ativos, em função de seu amplo sistema microssomal. Outros órgãos e tecidos, como pulmões, rins, mucosa intestinal, pele e plasma sangüíneo, também podem participar deste processo (Silva, 1994). O sistema de catálise do metabolismo oxidativo, dependente do citocromo P450, atua sobre uma ampla gama de substâncias endógenas, bem como sobre substâncias químicas estranhas, tais como fármacos, poluentes ambientais e carcinógenos. Modificações na atividade desse sistema pode alterar a resposta metabólica frente a estas substâncias (Anderson et al., 1982; Anderson, 1988). Há similaridades na absorção, mas as distribuições metabólicas do fármaco e do nutriente são diferentes (Figura 2). Os nutrientes entram no processo metabólico normal da célula também na forma de substrato para reações bioenergéticas, produzindo energia para contrabalançar a entropia ou na forma de co-fator para as reações anabólicas e catabólicas. Os fármacos, por sua vez, geralmente participam de reações que resultam na modificação química, na atividade farmacológica e na sua excreção (Hayes & Borzelleca, 1985). Fase Farmacodinâmica Fase responsável pelo estudo das interações moleculares que regulam o reconhecimento molecular de um fármaco pelo receptor (Barreiro & Fraga, 2001). O resultado desta interação produz o efeito terapêutico, cuja resposta é variável e depende de diversos fatores individuais, além dos farmacocinéticos (Silva, 1994). O conceito de biodisponibilidade, no sentido restrito, é o termo empregado para descrever a fração da dose administrada de um produto farmacêutico capaz de alcançar a circulação sistêmica e exercer ação terapêutica. Este parâmetro expressa a extensão e a velocidade das fases biofarmacêutica e farmacocinética da substância ativa (Reynolds, 1993). INTERAÇÃO FÁRMACO-NUTRIENTE As interações entre nutrientes e fármacos podem alterar a disponibilidade, a ação ou a toxicidade de uma destas substâncias ou de ambas. Elas podem ser físico-químicas, fisiológicas e patofisiológicas (Roe, 1985; Roe, 1993). Interações físico-químicas são caracterizadas por complexações entre componentes alimentares e os fármacos. As fisiológicas incluem as modificações induzidas por medicamentos no apetite, digestão, esvaziamento gástrico, biotransformação e clearance renal. As patofisiológicas ocorrem quando os fármacos prejudicam a absorção e/ou inibição do processo metabólico de nutrientes (Toothaker & Welling, 1980; Thomas, 1995). O consumo de alimentos com medicamentos pode ter efeito marcante sobre a velocidade e extensão de sua absorção. A administração de medicamentos com as refeições, segundo aqueles que a recomendam, se faz por três razões fundamentais: possibilidade de aumento da sua absorção; redução do efeito irritante de alguns fármacos sobre a mucosa gastrintestinal; e uso como auxiliar no cumprimento da terapia, associando sua ingestão com uma atividade relativamente fixa, como as principais refeições (Gai, 1992; Kirk, 1995). Entretanto, estes motivos são insuficientes para justificar este procedimento de forma generalizada, pois a ingestão de alimentos poderá afetar a biodisponibilidade do fármaco através de interações físico-químicas ou químicas (Gai, 1992; Roe, 1994; Thomas, 1995). Sendo afetada a biodisponibilidade, por modificação dos processos farmacocinéticos, ocorrerá alteração da farmacodinâmica e da terapêutica (Thomas, 1995). Assim, é de fundamental importância conhecer as substâncias ativas cuja velocidade de absorção e/ou quantidade são alteradas, bem como aquelas que não são afetadas pela presença de nutrientes (Toothaker & Welling, 1980). Estudos aprofundados com humanos sobre estes mecanismos têm sido realizados, com a finalidade de demonstrar mais precisamente os efeitos dos nutrientes sobre a biodisponibilidade dos fármacos (Radulovic et al., 1995; Lavelle et al., 1996). Analgésicos e antiinflamatórios, por exemplo, são com freqüência administrados com alimentos. O objetivo é diminuir as irritações da mucosa gástrica provocadas, principalmente, pela administração destes medicamentos por tempo prolongado. De acordo com a maioria das pesquisas realizadas, os nutrientes diminuem a velocidade de absorção dos fármacos, provavelmente por retardarem o esvaziamento gástrico (Souich et al., 1992). O retardo na absorção de certos fármacos, quando ingeridos com alimentos, nem sempre indica redução da quantidade absorvida. Mas, provavelmente, poderá ser necessário um período maior para se alcançar sua concentração sangüínea máxima, interferindo na latência do efeito. Entretanto, substâncias que se complexam com nutrientes estão freqüentemente indisponíveis para absorção (Gai, 1992). O sistema renal constitui uma das principais vias de excreção de fármacos, sendo importante no processo de interação. O pH urinário sofre variações conforme a natureza ácida ou alcalina dos alimentos ou de seus metabólitos. Assim, dietas ricas em vegetais, leite e derivados elevam o pH urinário, acarretando um aumento na reabsorção de fármacos básicos, como, por exemplo, as anfetaminas. No entanto, com fármacos de caráter ácido, como barbitúricos, verifica-se elevação da excreção. Por outro lado, ovos, carnes e pães acidificam a urina, tendo como conseqüência o aumento da excreção renal de anfetaminas e outros fármacos básicos (Trovato et al., 1991; Basile, 1994). A natureza das diferentes interações pode apresentar os seguintes caminhos (Truswell, 1975): alguns nutrientes podem influenciar no processo de absorção de fármacos; alguns nutrientes podem alterar o processo de biotransformação de algumas substâncias; alterações na excreção de fármacos podem ocorrer por influência de nutrientes; fármacos podem afetar o estado nutricional; o estado nutricional pode interferir sobre o metabolismo de certos fármacos, diminuindo ou anulando seu potencial terapêutico ou aumentando seu efeito tóxico. PROCESSO ABSORTIVO A influência dos nutrientes sobre a absorção dos fármacos depende do tipo de alimento, da formulação farmacêutica, do intervalo de tempo entre a refeição e sua administração e do volume de líquido com o qual ele é ingerido. (Welling, 1977; Welling,1984; Williams et al., 1993; Fleisher et al., 1999). O trato gastrintestinal representa o principal sítio de interação fármaco-nutriente, uma vez que o processo de absorção de ambos ocorre por mecanismos semelhantes e podem ser competitivos. A maioria das interações clinicamente significativas ocorrem no processo de absorção (Toothaker & Welling, 1980), segundo os estudos até hoje realizados. A ingestão de alimentos é capaz de desencadear no trato digestivo a liberação de secreção que, por ação qualitativa e quantitativa dos sucos digestivos, age hidrolisando e degradando ligações químicas específicas, através da ação do ácido clorídrico e de enzimas específicas (Guyton, 1992). Portanto, substâncias sensíveis a pH baixo podem ser alteradas ou até inativadas pelo ácido gástrico quando ingeridas com alimentos (Toothaker & Welling, 1980), como, por exemplo no caso da inativação da penicilina e da eritromicina (Welling, 1978; Welling, 1984). Paralelamente, o nutriente pode influenciar na biodisponibilidade do fármaco através da modificação do pH do conteúdo gastrintestinal, esvaziamento gástrico, aumento do trânsito intestinal, competição por sítios de absorção, fluxo sangüíneo esplâncnico e ligação direta do fármaco com componentes dos alimentos (Welling, 1984; Souich et al., 1992). Modificação do pH do conteúdo gastrintestinal: Após a ingestão de alimentos ou líquidos o pH de 1,5 do estômago se eleva para aproximadamente 3,0. Esta modificação pode afetar a desintegração das cápsulas, drágeas ou comprimidos e conseqüentemente a absorção do princípio ativo. O aumento do pH gástrico em função dos alimentos ou líquidos pode reduzir a dissolução de comprimidos de eritromicina ou de tetraciclina (Welling & Tse, 1982; Trovato, 1991). Por outro lado, medicamentos como a fenitoína ou o dicumarol desintegram-se mais facilmente com a alcalinização do pH gástrico (Welling, 1984). O pH também interfere na estabilidade, assim como na ionização dos fármacos, promovendo uma alteração na velocidade e extensão de absorção (Harrison et al., 1992). Velocidade do esvaziamento gástrico: A presença de alimentos no estômago contribui para o retardo do esvaziamento gástrico, devido aos sinais de retroalimentação duodenal, incluindo principalmente o reflexo enterogástrico e a retroalimentação hormonal. Portanto, a velocidade do esvaziamento do estômago é limitada pela quantidade de quimo que o intestino delgado pode processar (Guyton, 1992). Refeições sólidas, ácidas, gordurosas, quentes, hipertônicas e volumes líquidos acima de 300 mL tendem a induzir um acentuado retardo do esvaziamento gástrico, enquanto refeições hiperprotéicas têm efeito menor neste processo (Welling, 1984; Guyton, 1992). Assim, a composição da dieta influencia o tempo de permanência dos fármacos no trato digestivo e, conseqüentemente, aumenta ou diminui a absorção dos mesmos. O esvaziamento gástrico lento pode aumentar a absorção dos fármacos que se utilizam de mecanismos saturantes, isto é, há um prolongamento do tempo de contato do princípio ativo com a superfície de absorção, (Welling, 1984; Gai, 1992), facilitando-a difusão através da membrana celular. Aumento da atividade peristáltica do intestino: A atividade peristáltica do intestino delgado é provocada, em parte, pela entrada de quimo no duodeno e pelo fluxo gastroentérico. Este reflexo eleva o grau geral de excitabilidade do intestino delgado e também aumenta a motilidade e secreção (Guyton, 1992). O aumento moderado da motilidade tanto pode favorecer a dissolução do medicamento, facilitando o contato das substâncias ativas com a superfície de absorção e otimizando, assim, a velocidade do processo (Toothaker & Welling, 1980), quanto pode diminuir a sua biodisponibilidade, em função da elevação da velocidade do trânsito intestinal. Secreções de ácidos, enzimas e sais biliares aumentam na presença de alimentos. Os ácidos e sais biliares, pelas suas propriedades tensoativas, auxiliam a solubilização e favorecem a absorção de fármacos lipossolúveis (Toothaker & Welling, 1980; Basile, 1994). Os sais biliares também podem formar complexos não absorvíveis com substâncias como a colestiramina (Toothaker & Welling, 1980; Roe, 1985). De forma geral, as secreções podem ampliar a disponibilidade do fármaco, dependendo da sua natureza, ácida ou básica, da lipofilicidade ou da formulação do medicamento (Welling, 1984). É o caso, por exemplo, da griseofulvina, que tem sua absorção aumentada quando ingerida com dietas hiperlipídicas (Kirk, 1995). Competição pelos sítios de absorção: A presença de nutrientes pode constituir uma competição pelos sítios de absorção, cuja conseqüência dependerá de qual componente apresentar maior afinidade com este sítio. A levodopa (L-dopa), usada no tratamento da doença de Parkinson, tem ação terapêutica inibida por dieta hiperprotéica; entretanto, uma dieta hipoprotéica potencializa e estabiliza este efeito (Duvoisin & Sage, 1996). Esta alteração deve-se ao fato de os aminoácidos competirem com a levodopa tanto na absorção intestinal, quanto na penetração no cérebro (Welling, 1977). Fluxo sangüíneo esplâncnico (FSE): A circulação esplâncnica é constituída pelo suprimento sangüíneo do trato gastrintestinal, baço e pâncreas. A ingestão de alimentos aumenta o fluxo sangüíneo esplâncnico, e o grau de modificação depende do tipo e da quantidade da refeição ingerida. Dietas hiperprotéicas e hiperlipídicas elevam o FSE, o qual é maior para as grandes refeições do que para as pequenas. O aumento do FSE pós-prandial tem sido implicado na diminuição do efeito de primeira passagem, levando, portanto, à ampliação da disponibilidade sistêmica de um número de fármacos, incluindo alguns bloqueadores beta-adrenérgicos (Welling, 1989). Ligação direta do fármaco com componentes dos alimentos (complexação): A interação fármaco-nutriente pode ocorrer por mecanismo de complexação, resultando na diminuição da sua disponibilidade. Os íons di e trivalentes (Ca2+, Mg2+, Fe2+ e Fe3+), presentes no leite e em outros alimentos, são capazes de formar quelatos não absorvíveis com as tetraciclinas, ocasionando a excreção fecal dos minerais, bem como do fármaco (Welling, 1977; Welling, 1984). No anexo estão listados os fármacos mais comumente prescritos e suas respectivas interações com nutrientes, bem como as recomendações quanto a sua administração. INTERFERÊNCIA DO ESTADO NUTRICIONAL NA BIODISPONIBILIDADE DOS FÁRMACOS As deficiências nutricionais resultam de quantidades de nutrientes essenciais ingeridas inadequadamente, o que acarreta precariedade do estado nutricional. Este, por sua vez, pode afetar a ação do fármaco, por alterar a absorção, a distribuição, a biotransformação e a excreção, influenciando, portanto, a resposta terapêutica (Krishnaswamy et al., 1981; Hoyumpa & Schenker, 1982). Provavelmente, o fator mais importante do regime alimentar no metabolismo de compostos ativos é a quantidade de proteína na dieta. Um regime alimentar com elevado teor de proteína e baixo teor de carboidrato aumenta a velocidade do metabolismo do fármaco, enquanto dieta com baixo teor de proteína e alto teor de carboidrato favorece o efeito oposto (Roe, 1978; Roe, 1984b). A proteína e outros nutrientes podem influenciar a atividade enzimática do citocromo P450 microssomal hepático no homem. Desta forma, a meia-vida plasmática de vários fármacos pode ser alterada em função dos nutrientes oferecidos pela dieta, aumentando ou reduzindo a atuação deste importante sistema enzimático (Anderson et al., 1982; Roe, 1984b; Basile, 1994). Micronutrientes (zinco, magnésio, ácido ascórbico e riboflavina) apresentam papel de grande relevância na metabolização hepática de fármacos (Insogna et al., 1980; Hoyumpa & Schenker, 1982), como é o caso do zinco, essencial para enzimas específicas associadas às fases I e II no processo de biotransformação. INTERFERÊNCIA DO FÁRMACO NO ESTADO NUTRICIONAL Os fármacos podem modificar o metabolismo de nutrientes. Estas interações normalmente resultam em alteração do estado nutricional (Trovato et al., 1991), sendo imprescindível o controle do uso de substâncias produtoras de efeitos prejudiciais à nutrição, como, por exemplo, o metotrexato e a ciclosporina, que danificam a mucosa intestinal, diminuindo a absorção de cálcio (Roe, 1984a). No tratamento de doenças crônicas, o uso prolongado de medicamentos pode provocar a perda de nutrientes. Nestes casos, a suplementação dietética é necessária para restabelecer as condições nutricionais normais do paciente. A alteração causada pelas substâncias ativas na absorção de nutrientes pode ser primária ou secundária. A má absorção primária induzida por medicamentos é uma conseqüência dos efeitos diretos dos agentes farmacológicos sobre a mucosa ou sobre o processo intraluminal (Tabela 2). A má absorção secundária é causada pelo pobre estado fisiológico ou, ainda, pela interferência do fármaco sobre o metabolismo de um nutriente que, por sua deficiência, poderá ocasionar a má absorção de outros (Roe, 1984a; Trovato et al., 1991). Substâncias como antiácidos, laxativos e antibióticos (Tabela 2) podem causar a perda de nutrientes. O uso prolongado de laxativos estimulantes como bisacodil induz o aumento da velocidade do trânsito intestinal e conseqüentemente reduz a absorção de glicose, proteína, sódio, potássio e algumas vitaminas, enquanto o uso excessivo daqueles que contêm fenolftaleína diminui a absorção de vitaminas C e D (Roe, 1978; Roe, 1984b). Grandes doses de óleo mineral interferem na absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), ?-caroteno, cálcio e fosfatos, devido à barreira física e/ou diminuição do tempo de trânsito intestinal (Clark et al., 1987; Trovato et al., 1991). O metabolismo da vitamina D, cálcio e fosfatos está inter-relacionado, ou seja, a deficiência de uma destas substâncias poderá conduzir a anormalidades metabólicas, caracterizando má absorção secundária (Yamreudeewong et al., 1995). O uso excessivo de óleo mineral pode provocar raquitismo em crianças e osteomalacia em adultos, por deficiência de cálcio (Roe, 1978; Insogna et al., 1980). Aumento na excreção de minerais ocorre com o uso prolongado ou com a ingestão de altas doses de diuréticos. A furosemida, diurético de alça, acarreta perda de potássio, magnésio, zinco e cálcio (Roe, 1984b). O PACIENTE IDOSO A ingestão de nutrientes como proteínas, lipídeos, minerais e vitaminas em quantidade e qualidade adequadas é importante para a manutenção do estado nutricional. No idoso, o requerimento nutricional é diferenciado, em virtude, principalmente, da diminuição do metabolismo basal, aliada na maioria das vezes ao sedentarismo. Modificações fisiológicas, como as descritas no Quadro 1, não sendo adequadamente avaliadas, podem afetar o estado nutricional do idoso (Varma, 1994). Portanto, para a preservação da integridade estrutural e funcional de seu organismo, é preciso monitorar suas necessidades e condições nutricionais, o que pode ser feito através de alimentação, de medidas antropométricas, de exames bioquímicos, da avaliação clínica e da análise de fatores socioeconômicos e ambientais, como, por exemplo, a instabilidade emocional, a proximidade da família e dos amigos e o abuso de álcool ou de medicamentos (Munro et al., 1987). Os problemas nutricionais e as reações medicamentosas, no idoso, advêm das alterações próprias do processo de senescência e de fatores diversos (Quadro 2) (Roe, 1985). A probabilidade de prescrição medicamentosa para o idoso é maior, quando comparada com outras faixas etárias, em virtude do tratamento de doenças crônicas e/ou agudas intercorrentes (Varma, 1994; Schumann, 1999). Ele pode vir a ingerir de 3 a 10 medicamentos/dia, elevando o risco de indução da deficiência nutricional (Varma, 1994). Comumente o idoso tem como prática a automedicação, para alívio dos sintomas relacionados à doença ou a outro problema qualquer de saúde, vinculados ou não com a idade. Os medicamentos de venda livre ingeridos por ele com freqüência são os laxativos, os anti-histamínicos, as vitaminas, os minerais, os analgésicos e os antiácidos, os quais, quando consumidos de forma abusiva, causam efeitos adversos sobre o apetite e o estado nutricional (Roe, 1994; Schumann, 1999). Na Espanha, de acordo com dados do Encontro Nacional de Saúde, 23% da população adulta e 21% da população infantil fazem uso da automedicação (Gil Esparza, 1997). Segundo Teresi & Morgan (1994) no ano 2010 metade do total dos medicamentos que a população dos Estados Unidos consumirá não será prescrita diretamente pelo médico. Os medicamentos utilizados pelo idoso podem ser mais ou menos absorvidos, dependendo das condições de consumo, ou seja, se associados ou não às refeições, bem como do seu estado nutricional (Roe, 1984a; Chen et al., 1985). Por outro lado, as deficiências nutricionais podem ocorrer por indução medicamentosa, sendo as mais freqüentes as depleções de vitaminas e de minerais (Flodim, 1990; Murray & Healy, 1991). Medicamentos podem causar um estado nutricional insatisfatório em pacientes idosos por diferentes mecanismos. Em contrapartida, a condição nutricional inadequada pode alterar a ação do fármaco. A digoxina, importante agente terapêutico no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva, possui propriedade anorexígena, além de causar náuseas e vômitos. O uso concomitante com diurético facilita a perda não somente de sódio, mas também de potássio, magnésio e cálcio. Em mulheres na menopausa a perda de cálcio aumenta o risco de osteoporose (Roe, 1993). A Figura 3 ilustra fatores que levam à desnutrição suas conseqüências, as quais acarretam modificações na ação, efeito e utilização do medicamento (Basile, 1988). A idade exerce uma grande influência no processo farmacocinético do fármaco e, portanto, o idoso representa uma população de grande risco quanto à interação fármaco-nutriente. CONSIDERAÇÕES FINAIS Ao final da década de 90, verifica-se uma vasta literatura demonstrando como os constituintes dos alimentos podem influenciar a biodisponibilidade de fármacos e vice-versa. Entretanto, depara-se com a falta de informações de ordem prática, em programas hospitalares, os quais ajudariam muito a equipe de saúde e, principalmente, os usuários de medicamentos de uso contínuo, portadores de doenças crônicas degenerativas, idosos e aqueles com estado nutricional insatisfatório. Muitos dos efeitos adversos observados ao longo da vida de um indivíduo não são documentados ou, então, são simplesmente entendidos como conseqüências do medicamento, não se considerando o processo de interação fármaco-nutriente. No Brasil, não existe um programa de educação e acompanhamento do paciente em hospitais, universitários e não universitários, envolvendo este assunto. Nos países de Primeiro Mundo, a exemplo dos Estados Unidos, são poucos os hospitais que possuem programa de educação e acompanhamento, com o objetivo de determinar a extensão destes processos, os quais ocorrem no dia-a-dia. Programas de monitorização ajudariam a detectar e prevenir problemas potencialmente sérios de interação fármaco-nutriente. Em síntese, Basile (1994) comenta com muita propriedade: "O conhecimento prévio das características do paciente (necessidades, idade, funções fisiológicas, estado nutricional, hábitos de alimentação), da doença (crônica, aguda ou ambas) e do medicamento (eficácia, margem de segurança, posologia, modo e tempo de utilização) constitui conduta ética que, com certeza, cerceia os riscos advindos das interações entre fármacos e alimentos". Rafael - Nutricionista Fonte:http://www.rgnutri.com.br/ identidade em nutrição.

Para uma alimentação saudável

A sabedoria popular diz que “você é o que come” e não podia ser mais verdade. A comida que ingerimos tem um grande impacto na nossa saúde e bem-estar. Ao manter a forma física e comer bem está a reduzir o risco de desenvolver doenças relacionadas com a alimentação, como doenças de coração e cancros. Contudo, apesar de manter uma alimentação saudável ser bastante simples, existe ainda muita confusão no grande público sobre no que consiste comer bem, ou a ideia geral que já está a cumprir os requisitos para uma boa alimentação, o que muitas vezes não é verdade. Por exemplo: ● 69,3% das pessoas pensa que a sua alimentação é saudável ● 71% das pessoas afirma “eu não preciso de mudar os meus hábitos alimentares, já que como bastante bem e de forma saudável” Para tornar-se ou manter-se saudável, o nosso corpo precisa de boa comida, e do tempo e energia para processá-la e usá-la no seu metabolismo. Uma boa nutrição fornece ao organismo nutrientes para produzir ou reparar tecidos, manter o sistema imunitário saudável e permite ao corpo executar tarefas diárias com facilidade. A ligação entre a alimentação e as doenças está muito bem documentada, e existem várias provas que provam que o que comemos tem um impacto muito grande na forma como nos sentimos. Os nossos estilos de vida e hábitos alimentares mudaram dramaticamente nas últimas décadas. Hoje em dia, confiamos na conveniência da comida rápida, ou “fast-food” e em suplementos nutricionais do que propriamente em alimentos frescos. De facto, existe muita atenção mediática virada para o que não devemos comer, e pouca informação sobre o que devemos comer. Lembre-se, não existem na realidade bons ou maus alimentos – moderação e equilíbrio na alimentação são as chaves para se manter saudável. A comida deve ser apreciada – é possível comer refeições deliciosas e bem preparadas que são simultaneamente saudáveis. O objectivo de uma dieta saudável na idade adulta é assegurar que se mantém em forma, com vitalidade, dentes cuidados, um bom sistema imunitário, cabelo e pele saudáveis, energia abundante e um peso ideal. A longo prazo, o objectivo é minizar o risco de doenças crónicas com doenças cardiovasculares, enfartes, diabetes, cancro e osteoporose. Os essenciais… Energia: como todas as máquinas, o corpo humano precisa de um fornecimento constante de energia (ou calorias). Sem esta energia, funções básicas do organismo tornam-se impossíveis ou muito problemáticas. Obtemos energia de nutrientes e alimentos, como hidratos de carbono, gorduras, proteínas e açúcares. Proteínas: para além de fornecerem energia, as proteínas são vitais para o crescimento e regeneração. Vitaminas e minerais: apesar de apenas serem necessárias em pequenas quantidades, são na verdade os pilares para uma boa saúde e essenciais em muitas funções do corpo. Sem elas, processos chave ao nível celular tornam-se impossíveis. Fibras: funcionam como um “cobertor” para todos os alimentos não absorvidos que passam pelo tracto digestivo. São vitais para ajudar a excretar resíduos regularmente, asseguram a absorção de nutrientes e que esta absorção ocorre de forma gradual e controlada. Água: Não é um nutriente, mas tem um papel fundamental numa alimentação saudável. Sem fluidos, o corpo sobrevive apenas alguns dias. A água é necessária para lavar resquícios do corpo, para manter a pele, cabelos e órgãos saudáveis, para produzir enzimas digestivas, e para permitir ao corpo retire todos os nutrientes essenciais dos alimentos e bebidas que consumimos. Muitas pessoas não bebem água suficiente – precisamos de cerca de 8 copos de fluidos por dia. Alimentos a escolher: Para uma melhor compreensão de como comer bem, é importante distinguir quais os alimentos que deve consumir e porquê. O seu corpo precisa de uma dieta equilibrada, com um bom fornecimento de hidratos de carbono, fibras, água, vitaminas, minerais e uma quantidade razoável de proteínas e gorduras. Em primeiro lugar, precisa conhecer os alimentos e ingredientes para basear a sua alimentação. Mais uma vez, é fundamental que baseie a alimentação nos cinco principais grupos alimentares: ● Hidratos de Carbono Amiláceos – pão, massa, arroz, cereais e batatas ● Frutas e legumes ou vegetais ● Leite e derivados ● Peixe, carne ou alterantivas ● Alimentos que contenham açúcares ou gorduras Complementarmente, é importante também que: Esteja com o seu Peso Ideal: excesso de peso piora muitos problemas de saúde, como hipertensão, artrite, cancro, diabetes ou doenças de coração. Se tiver excesso de peso, perder alguns quilos, desde que de forma controlada, pode reduzir drasticamente estes riscos. Esta perda de peso deve manter-se de forma equilibrada, entre as 500 e 1000 grs por semana. Seja activo: é importante que seja o mais activo possível. Ser activo ajuda a manter a tensão sanguínea baixa e o peso ideal, bem como manter um coração, ossos e articulações fortes. Ser activo não quer dizer necessariamente uma actividade exagerada – um simples passeio por dia pode ser muito benéfico. Limite o consume de sal: muitos adultos e crianças consomem sal em excesso, muito mais do que o precisam, o que pode aumentar significativamente o risco de contrair doenças coronárias e de coração ou osteoporose. Reduzir a quantidade de sal em alimentos processados ou durante a refeição ajuda a manter-se saudável. Suplementos Nutricionais Adultos saudáveis não devem precisar de suplementos nutricionais ou vitamínicos se mantiver uma alimentação equilibrada diariamente. De facto, pesquisas mostram que pessoas que consomem pelo menos 5 doses de frutas ou legumes por dia tem uma taxa de enfarte e cancro muito baixa.Não é somente os antioxidantes das vitaminas que são bons para a saúde – frutas e legumes também contêm uma grande variedade de substâncias bio-activas e naturais conhecidas como fitoquímicos. Questionário sobre alimentação saudável: Consome 5 doses de frutas ou legumes por dia? Consome alimentos ricos em cálcio diariamente? Cerca de um terço da sua alimentação baseia-se em hidratos de carbono amiláceos (pão, massa, cereais, batata, arroz)? Mantém o consumo de álcool moderado? Bebe pelo menos 8 copos de água ou outros líquidos por dia? Mantém limitado o consume de gorduras e açúcares? Inclui proteínas na sua alimentação todos os dias? Come peixe duas ou três vezes por semana, especialmente peixes gordos? Considerações Finais ● Uma alimentação saudável é essencial para uma boa saúde – tanto a curto como a longo prazo ● Mantenha a sua alimentação equilibrada dentro dos principais grupos alimentares ● Coma alimentos variados e refeições regulares ● Mantenha o consumo de álcool moderado e beba pelo menos 8 copos de água por dia ● Seja activo ● Comer deve ser uma excelente experiência. Aprenda a apreciar a sua comida!

Onde estão os "Elias" de Deus?

I Reis 17.1 Nós estamos vivendo tempos muito semelhantes aos tempos de Elias. Voltando os nossos olhos para a Bíblia, podemos perceber que a sociedade de hoje está muito parecida com a sociedade dos tempos do profeta. A corrupção tem aumentado, a religiosidade tem contaminado a muitos, as pessoas têm sido enganadas, os padrões morais têm caído, o relacionamento com Deus tem se deteriorado, a miséria tem aumentado, a educação tem decaído, enfim, o mal tem dominado. Naquela situação, Deus buscou e encontrou um homem que sacudiu os alicerces do seu tempo: a história não foi a mesma depois de Elias! Mas onde estão os homens e as mulheres que irão sacudir a sociedade de hoje? Onde se encontram as pessoas que Deus busca? Onde estão os “Elias” de Deus? Deus está, hoje, convocando os “Elias” para intervirem na história. Quando Deus levanta Elias?Em I Reis 17.1 nós temos uma referência da época em que Deus levanta Elias. A primeira palavra desse texto é “Então”. Esse “então” é muito elucidativo e esclarecedor; ele foi colocado aí para ligar dois momentos históricos que formam uma seqüência, e mais: o segundo momento histórico surgiu para mudar o primeiro momento. A sociedade estava andando em uma direção; então chegou Elias e a sociedade começou a andar em outra direção. Mas como estava a sociedade antes de Elias? Como era a época em que Elias surgiu? Aliás, em que épocas surgem os “Elias” de Deus? Lendo I Reis 16.29-34, nós podemos ver que a sociedade era um reflexo do Rei. Naquele tempo, o rei era a figura máxima dentro da sociedade; as pessoas o olhavam e sempre o viam como o único favorecido de Deus, ou como a personificação do próprio Deus. Dessa maneira, tudo o que o rei fazia a sociedade copiava; tudo o que ele dizia a sociedade realizava. Portanto, se o rei se afastava de Deus, toda a sociedade assim procedia; se o rei caía na idolatria, todos iam atrás. A Bíblia diz que o rei Acabe fez o que era mau perante o Senhor, e assim podemos concluir que toda a sociedade estava fazendo o mesmo porque seus atos eram o reflexo dos atos do rei. Se Deus é a referência de todas as coisas boas, Acabe e toda a sociedade estavam fazendo exatamente o oposto daquilo que é ensinado por Deus. Não existe um rei instituído hoje no Brasil, mas existe uma mídia que, poderosa e sutilmente, tem influenciado as pessoas. Além do mais, existe um pensamento perverso envolvendo toda a sociedade, instigando e influenciando as pessoas a viverem fora dos padrões de Deus. Enquanto Deus diz sim para o casamento, a mídia transmite idéias falsas sobre o relacionamento e é absolutamente permissiva quanto ao sexo antes do casamento. Enquanto Deus diz sim para as roupas decentes, o pensamento perverso dessa era instiga homens e mulheres a se vestirem cheios de sensualidade e provocação. Deus diz sim para a honestidade, mas a sociedade diz sim para a esperteza e astúcia; Deus diz sim para o amor, mas o pensamento desse século diz sim para o interesse. Lendo os versículos 31 a 33, vemos o sincretismo, a combinação de diversas crenças. O povo de Israel tradicionalmente adorava a Iavé, a Deus. Contudo, com o passar dos tempos, o povo de Israel começou a se deixar influenciar pelas religiões dos povos que estavam ao seu redor e, pouco a pouco, foi absorvendo das suas tradições. Isso se tornou mais evidente quando aconteceu o casamento entre Acabe e Jezabel. Para satisfazer a religião da esposa e conseguir apoio político, Acabe levantou um altar a Baal e o adorou. Com isso, as leis e os valores de Deus começaram a se misturar e ser influenciados pelas leis e valores de Baal, até que foi deixando de existir a verdade de Deus. Na sociedade de hoje está acontecendo o mesmo, com uma política diabólica de tolerância na fé. As pessoas têm negociado com a verdade em nome de um pseudo-amor. “Todos os caminhos levam a Deus; afinal, Ele é um só”, dizem. Então, abrem as portas da Igreja para todo o tipo de prática pagã e mundana. No versículo 34, vemos que a sociedade estava desafiando a Palavra de Deus. Quando Israel entrou na Terra Prometida, a primeira cidade que conquistaram além do Jordão foi Jericó. No dia em que essa cidade foi destruída, Josué, inspirado pelo Senhor, proferiu a maldição contra todo aquele que tentasse reconstruir a cidade (Josué 6.26). Mas Hiel, o betelita, não quis dar ouvidos ao que Deus havia falado; antes, ele decidiu reedificar a cidade. O ato de Hiel era um reflexo dos atos da sociedade de um modo geral; sinal disso era a injustiça, o mal e a idolatria dentro da mesma. E a sociedade de hoje faz a mesma coisa. São muitos os que abertamente afirmam: “a Palavra de Deus é uma mentira.” Outros abertamente desprezam a Deus e adoram a Satanás. É impressionante e terrível, ao mesmo tempo, o crescimento e o avanço da bruxaria, do satanismo e outros cultos ao diabo que têm sido divulgados em todo o mundo. Quem é Elias? Lendo o texto de I Reis 17.1 nós vemos alguns traços dos “Elias” de Deus:São homens dependentes de Deus - Elias não era um homem que confiava na própria força, perspicácia ou sabedoria. Antes, como ele mesmo se define, ele era alguém que vivia perante a face de Deus. Da mesma maneira como precisava de ar para respirar, ele precisava de Deus. A preocupação de Elias não era a comida para comer, a roupa para vestir, a casa para morar, dinheiro para ganhar ou gente para conversar; era Deus. Ele poderia ficar sem tudo, e ainda sobreviveria; mas se perdesse a percepção da presença de Deus, ele não suportaria. Ele era aquele homem que conversava com Deus e que O ouvia antes de agir, e não se deixava levar pelas pessoas, modismos, pensamentos ou vaidade. Esse era o seu apoio: o relacionamento com Deus. Por isso, a sociedade podia estar caótica, com as pessoas fazendo o que era mau, sendo influenciadas para cometerem erros e aceitando o sincretismo, mas Elias permanecia firme. Ele se relacionava com Deus e sabia ouvir a Sua voz, e por isso não se deixava enganar. São homens ousados - Elias tinha coragem de se aproximar do rei de todo o Israel e dizer verdades, de confrontá-lo cara a cara. Elias havia ouvido a Deus, e Deus o havia enviado. Quem era o rei de todo o Israel diante do Rei de todo o universo? E não somente isso: porque andava com Deus, conhecia a Deus e sabia o que Deus queria, Elias profetizava o que aos olhos dos homens parecia impossível de acontecer. Ele disse: “Segundo a minha palavra, nem orvalho nem chuva haverá nestes anos” (I Reis 17.1). Mesmo sabendo que a pena para os que profetizassem mentiras era a morte, ele profetizava o controle até sobre as forças da natureza! Elias assim agia porque se apoiava em Deus e não temia nem pessoa nem circunstância alguma. Elias se apoiava em Deus e sabia que a sua vida estava em Suas mãos. Era o próprio Deus quem cuidava das necessidades de Elias; ele não dependia de mais ninguém e, por isso, ele era ousado diante de Deus. www.diantedotrono.com

CONHECER E TRATAR COM PESSOAS PRECISA HABILIDADE, NÃO É PARA QUALQUER UM

Texto - Max Gehringer Durante minha vida profissional, eu topei com algumas figuras cujo sucesso surpreende muita gente. Figuras sem um Vistoso currículo acadêmico, sem um grande diferencial técnico, sem muito networking ou marketing pessoal. Figuras como o Raul. Eu conheço o Raull desde os tempos da faculdade. Na época, nós tínhamos um colega de classe, o Pena, que era um gênio. Na hora de fazer um trabalho em grupo, todos nós queríamos cair no grupo do Pena, porque o Pena fazia tudo sozinho. Ele escolhia o tema, pesquisava os livros, redigia muito bem e ainda desenhava a capa do trabalho - com tinta nanquim. Já o Raul, nem dava palpite. Ficava ali num canto, dizendo que seu papel no grupo era um só, apoiar o Pena. Qualquer coisa que o Pena precisasse, o Raul já estava providenciando, antes que o Pena concluísse a frase.Deu no que deu. O Pena se formou em primeiro lugar na nossa turma. E o resto de nós passou meio na carona do Pena - que, além de nos dar uma colher de chá nos trabalhos, ainda permitia que a gente colasse dele nas provas.No dia da formatura, o diretor da escola chamou o Pena de 'paradigma do estudante que enobrece esta instituição de ensino'.E o Raul ali, na terceira fila, só aplaudindo.Dez anos depois, o Pena era a estrela da área de planejamento de uma multinacional. Brilhante como sempre, ele fazia admiráveis projeções estratégicas de cinco e dez anos.E quem era o chefe do Pena? O Raul.E como é que o Raul tinha conseguido chegar àquela posição?Ninguém na empresa sabia explicar direito. O Raul vivia repetindo que tinha subordinados melhores do que ele, e ninguém ali parecia discordar de tal afirmação. Além disso, o Raul continuava a fazer o que fazia na escola, ele apoiava. Alguém tinha um problema?Era só falar com o Raul que o Raul dava um jeito.Meu último contato com o Raul foi há um ano. Ele havia sido transferido para Miami, onde fica a sede da empresa. Quando conversou comigo, o Raul disse que havia ficado surpreso com o convite.Porque, ali na matriz, o mais burrinho já tinha sido astronauta.E eu perguntei ao Raul qual era a função dele.Pergunta inócua, porque eu já sabia a resposta.O Raul apoiava. Direcionava daqui, facilitava dali, essas coisas que, na teoria, ninguém precisaria mandar um brasileiro até Miami para fazer. Foi quando, num evento em São Paulo, eu conheci o Vice-presidente de recursos humanos da empresa do Raul.E ele me contou que o Raul tinha uma habilidade de valor inestimável:... ele entendia de gente. Entendia tanto que não se preocupava em ficar à sombra dos próprios subordinados para fazer com que eles se sentissem melhor, e fossem mais produtivos.E, para me explicar o Raul, o vice-presidente citou Samuel Butler, que eu não sei ao certo quem foi, mas que tem uma frase ótima:'Qualquer tolo pode pintar um quadro, mas só um gênio consegue vendê-lo'.Essa era a habilidade aparentemente simples que o Raul tinha, de facilitar as relações entre as pessoas.Perto do Raul, todo comprador normal se sentia um expert, e todo pintor comum, um gênio.Essa era a principal competência dele. 'Há grandes Homens que fazem com que todos se sintam pequenos. Mas, o verdadeiro Grande Homem é aquele que faz com que todos se sintam Grandes.'

Cicatrizes

Há alguns anos, em um dia quente de verão, um pequeno menino decidiu ir nadar no lago que havia atrás de sua casa. Na pressa de mergulhar na água fresca, foi correndo e deixando para trás os sapatos, as meias e a camisa.Voou para a água, não percebendo que enquanto nadava para o meio do lago,um jacaré estava deixando a margem e entrando na água. Sua mãe, em casa, olhava pela janela enquanto os dois estavam cada vez mais perto um do outro. Com medo absoluto, correu para o lago, gritando para seu filho o mais alto quanto conseguia. Ouvindo sua voz, o pequeno se alarmou, deu um giro e começou a nadar devolta ao encontro de sua mãe. Mas era tarde....Assim que a alcançou, o jacaré também o alcançou. A mãe agarrou seu menino pelos braços enquanto o jacaré agarrou seus pés. Começou um cabo-de-guerra incrível entre os dois. O jacaré era muito mais forte do que a mãe, mas a mãe era por demais apaixonada para deixa-lo ir. Um fazendeiro que passava por perto, ouviu os gritos, pegou uma arma e disparou no jacaré. De forma impressionante, após semanas e semanas no hospital, o pequeno menino sobreviveu. Seus pés extremamente machucados pelo ataque do animal, e, em seus braços, os riscos profundos onde as unhas de sua mãe estiveram cravadas no esforço sobre o filho que ela amava. Um repórter de jornal que entrevistou o menino após o trauma, perguntou-lhe se podia mostrar suas cicatrizes. O menino levantou seus pés. E então, com óbvio orgulho, disse ao repórter:- Mas olhe em meus braços... eu tenho grandes cicatrizes em meus braços também. Eu as tenho porque minha mãe não deixou eu ir. Você e eu podemos nos identificar com esse pequeno menino. Nós também temos muitas cicatrizes. Não, não a de um jacaré, ou qualquer coisa assim tão dramática. Mas as cicatrizes de um passado doloroso, que causam- nos profunda dor. Mas, essas feridas, meu amigo, são porque DEUS se recusou a nos deixar ir. E enquanto você se esforçava, Ele estava lhe segurando. Se hoje o momento é difícil, talvez o que está te causando dor seja Deus cravando-lhe suas unhas para não te deixar ir, lembre-se do jacaré e muito mais... Daquele que mesmo em meio a tantas lutas nunca vai te abandonar e, certamente vai fazer o que for necessário para não te perder, ainda que para isso seja preciso deixar-lhe cicatrizes.